Anti-CGRP et risque vasculaire : que faut-il savoir ? version professionnels

Les thérapies ciblant le CGRP — anticorps monoclonaux (mAbs) et gépants — représentent une avancée majeure dans la prévention et le traitement de la migraine, avec une efficacité et une tolérance supérieures aux traitements préventifs traditionnels. Cependant, le CGRP joue également un rôle physiologique clé dans la vasodilatation et la neuroprotection cérébrovasculaire en contexte ischémique cérébral ( vasodilatation, protection de la barrière hémato-encéphalique, effets anti-inflammatoires, antioxydants et anti-apoptotiques, et prévention du vasospasme après hémorragie sous-arachnoïdienne), soulevant des inquiétudes quant à la sécurité cardiovasculaire et cérébrovasculaire de son inhibition, en particulier chez les patients présentant des facteurs de risque vasculaire ou un antécédent d’AVC.
L’objectif de cette revue narrative est d’évaluer la sécurité cardiovasculaire et cérébrovasculaire des traitements anti-CGRP et de proposer des recommandations cliniques pour les patients à risque vasculaire.

Les auteurs ont réalisé une revue narrative basée sur une recherche MEDLINE. Les données issues d’essais cliniques randomisés (ECR), d’études observationnelles, de registres de pharmacovigilance, de modèles précliniques et de cas cliniques ont été analysées. Les recommandations proposées reposent sur un consensus d’experts fondé sur les données disponibles.

En terme de sécurité cardiovasculaire des anti-CGRP, les ECR de grande ampleur (>10 000 patients) n’ont pas montré d’augmentation significative des événements cardiovasculaires ou cérébrovasculaires sous mAbs ou gépants. Mais il existe des limites majeures : durée de suivi courte, exclusion fréquente des patients >65 ans ou avec maladie cardiovasculaire établie.. Les études observationnelles et données de pharmacovigilance confirment globalement un profil de sécurité favorable, mais rapportent de rares événements (HTA, infarctus, AVC, syndrome de Raynaud, RCVS). Les données chez les patients à haut risque vasculaire ou avec antécédent d’AVC restent très limitées. Les données précliniques et cas cliniques des modèles animaux suggèrent une aggravation des lésions ischémiques cérébrales sous gépants à fortes doses. Quelques cas isolés d’AVC ischémique ou de syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible ont été rapportés sous mAbs, sans preuve formelle de causalité.

Enfin concernant le double blocage du CGRP, l’association mAb (prévention) + gépant (aigu) semble bien tolérée à court terme, mais les données sont rares. Un effet théorique sur la vasodilatation microvasculaire cérébrale en contexte ischémique ne peut être exclu.

En pratique, les recommandations cliniques (proposées par les auteurs) sont :

• AVC aigu ou phase post-aiguë récente / HSA : interrompre immédiatement tout traitement ciblant le CGRP et ce, pendant au moins 1 à 3 mois.
• Antécédent d’AVC : réévaluer soigneusement le rapport bénéfice–risque ; éviter ces traitements en cas de  maladie des petits vaisseaux, sténoses distales ou phénomène de Raynaud sévère.
• Patients ≥65 ans ou avec comorbidités cardiovasculaires : privilégier les traitements préventifs traditionnels ; si nécessaire, préférer les gépants (demi-vie plus courte) avec prudence.
• Patients <65 ans sans maladie cardiovasculaire significative : les thérapies anti-CGRP sont globalement considérées comme sûres selon les données actuelles.

Pour conclure, les traitements ciblant le CGRP sont efficaces et généralement sûrs chez les patients migraineux sans pathologie cardiovasculaire majeure. Toutefois, compte tenu du rôle potentiellement neuroprotecteur du CGRP en cas d’ischémie cérébrale, la prudence est de mise chez les patients présentant un risque vasculaire élevé ou un antécédent d’AVC. Des études dédiées, incluant des populations plus âgées et à haut risque, sont nécessaires pour mieux définir la sécurité à long terme de ces traitements.

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