Botulinum toxin for pediatric migraine : a retrospective multisite cohort study / Usage de la toxine botulique dans la migraine de l’enfant : une étude rétrospective de cohorte multicentrique (Version pour les professionnels)

Toxine botulique dans les céphalées de l’enfant et l’adolescent : belles perspectives pour les migraineux chroniques

Cet article américain paru en 2023 dans Pediatric Neurology aborde via une étude rétrospective l’intérêt du recours à la toxine botulique chez les enfants et adolescents en situation de migraine chronique ; pour rappel, en France, cette prescription est pour le moment réservée à l’adulte.

Chez l’adulte migraineux, la toxine botulique a une place de choix dans le traitement de la migraine chronique, grâce entre autres aux publications des données des essais cliniques PREEMPT (Phase III REsearch Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy), qui ont pu montrer des résultats significatifs dans l’amélioration de la durée, de la périodicité et de l’intensité des épisodes migraineux, par l’établissement d’un schéma thérapeutique standardisé d’injections de toxine botulique A.

La migraine chez l’enfant n’est pas aussi largement représentée dans la littérature que son versant adulte. Alors que sa prévalence est jugée faible, son impact sur la vie quotidienne est majeur. Les traitements prophylactiques, identiques pour la plupart à ceux proposés chez les adultes, ne font pas l’objet d’un consensus, ne permettant pas de sélectionner une molécule préférentielle ; certaines études remettent même en question l’efficacité du Topiramate ou de l’Amitryptiline (CHildhood and Adolescent Migraine Prevention trial, 2017), sans parler des dernières restrictions de prescription (Topiramate, Acide Valproïque) pour la femme en âge de procréer. De fait, il y a peu d’études concernant l’usage de la toxine botulique en population pédiatrique ; de très petites études de cohorte rétrospectives ont néanmoins montré une supériorité de la toxine botulique sur le nombre de jours de céphalées, chez des patients migraineux chroniques en échec pour au moins deux traitements de première ligne.

L’étude a eu lieu aux Etats Unis, dans plusieurs centres médicaux dépendant de l’armée américaine et du département de la défense et intéressait une cohorte d’enfants et d’adolescents (7-17 ans). Ils souffraient de migraine chronique diagnostiquée par un neuropédiatre entre janvier 2008 et décembre 2020. Ils ont été traités par Onabotulinum toxin A (OBA) ou Incobotulinum toxin A (IBA) (une autre molécule comportant la même neurotoxine, également utilisée aux Etats Unis devant des facilités administratives et techniques (pas de réfrigération obligatoire, pas de difficultés de manipulation lors de la reconstitution de la solution injectable)). Trois schémas d’injection différents étaient réalisés : soit basé sur la location de la douleur « Follow the pain », soit un protocole issu de l’essai PREEMPT (155UI au total), soit une version « allégée » de ce même essai (100UI au total).

Le suivi des patients permettait d’évaluer la nécessité de répéter les injections ; l’amélioration ou non de l’absentéisme scolaire, du nombre de passage aux urgences ; la nécessité d’introduire d’autres traitements préventifs en parallèle. Bien sûr, toute modification de la fréquence, de l’intensité des épisodes migraineux était prise en compte, les éventuels effets indésirables associés également.

L’objectif principal de l’étude était d’évaluer si la toxine botulique permettait une réduction de 50% de la fréquence des céphalées. Les objectifs secondaires étaient d’évaluer les effets indésirables liés au traitement, l’impact de la toxine sur le recours aux autres traitements prophylactiques, l’existence d’une amélioration totale des céphalées, la nécessité de programmer à nouveau de nouvelles injections.

51 patients, âgés de 13 à 17 ans, ont été inclus dans l’étude. La population était majoritairement féminine (86%). Les patients ont tous reçu au moins une injection d’OBA ou d’IBA. L’âge moyen au moment de la première dose était de 16 ans. On comptait en moyenne 24 jours de céphalées par mois, 71% des patients avait des céphalées continues. La population avait déjà essayé en moyenne au moins deux traitements prophylactiques autres avant la toxine.

37.3% des patients ont reçu de l’IBA, 62.7% de l’OBA. Presque 1/3 des patients a suivi le schéma d’injection « Follow the pain » ; 16% le schéma complet PREEMPT, 53% le schéma allégé PREEMPT. 75% des patients a nécessité plusieurs injections.

L’objectif principal était atteint chez 69% des patients (69 % des patients traités par OBA et 68% des patients traités par IBA). Il était atteint chez 100% des patients traités par le schéma complet PREEMPT versus 69% pour ceux traités par le schéma « Follow the pain » et 59% pour ceux traités par le schéma allégé PREEMPT, ce qui met en évidence une relation entre efficacité et dose administrée.

Après le premier rdv de suivi, 78% des patients avec céphalées continues avaient une résolution complète de leurs symptômes. En moyenne, le nombre de jours avec céphalées était diminué de 13 jours par mois. 63% des patients avait un traitement prophylactique au moment des injections. Après le premier rdv de suivi, 33% nécessitaient toujours un traitement prophylactique.

Des effets indésirables ont été relevés chez 2 patients : l’un présentait des douleurs musculaires cervicales post injection (schéma complet PREEMPT), mais a été complètement soulagé de ses céphalées par la suite ; le second a présenté des céphalées post injection et n’a pas constaté d’amélioration de ses migraines.

Cette étude bien que rétrospective est très intéressante car elle souligne l’utilité de la toxine botulique dans le traitement de la migraine chronique chez l’enfant. Il s’agit d’une des plus grandes cohortes à ce jour. Les résultats semblent comparables, voire supérieurs à d’autres études, notamment l’étude CHAMP 2017 et l’étude chez l’adulte d’Aurora et Dodick 2014. Enfin, elle souligne le profil très sécuritaire et la bonne tolérance des deux types de toxines. Néanmoins, des études prospectives de plus grande envergure seront nécessaires pour confirmer cela.

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